Artritis Reumatoide

¿Se puede saber al comienzo y en el diagnóstico de la Artritis Reumatoide (AR en adelante), el grado de afectación que llegará a padecer el paciente en el futuro?

El pronóstico de la artritis reumatoide que se inicia depende de una serie de variables que son conocidas desde hace años:

1) La presencia de mucha actividad inflamatoria en el comienzo de la enfermedad, con un recuento elevado de articulaciones dolorosas y tumefactas.

2) Otro factor fundamental es la presencia de alteración del estado general con gran incapacidad funcional.

3) La positividad de anticuerpos específicos de la artritis reumatoide: el factor reumatoide y los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (PCC o ACPA en su acrónimo inglés), son también marcadores clásicos, aunque no completamente predictivos, de mal pronóstico y están ligados al hábito de fumar y a la presencia de marcadores genéticos de mala evolución.

4) La aparición de daño estructural precoz en forma de erosiones que se objetivan en las imágenes radiográficas o ecográficas de las articulaciones con actividad inflamatoria que suele coincidir con la falta de respuesta al tratamiento inicial, es otro marcador clásico de mala evolución.

5) Otros marcadores que auguran un mal pronóstico incluyen la presencia de lesiones extraarticulares, las más frecuentes son los nódulos subcutáneos, aunque puede haber actividad reumática en ojos y pulmones, raramente en otras estructuras.

6) Existen nuevos datos y herramientas para conocer al inicio cómo evolucionará la enfermedad aunque aún no están incorporados a la práctica clínica habitual. El sistema MBDA consiste en la cuantificación de 12 proteínas distintas del suero del paciente que nos ofrece un resultado entre 0 y 100 unidades, siendo la cifra igual o superior a 44 el corte que se relaciona con mal pronóstico clínico, dolor e inflamación, y estructural, erosiones y destrucción articular. La presencia a pesar del tratamiento correcto de edema óseo en las articulaciones estudiadas por resonancia magnética o señal power Doppler en el estudio ecográfico son también marcadores de mal pronóstico.

Por último un tratamiento incorrecto o la automedicación, de pacientes con artritis reumatoide de reciente comienzo pueden ser los marcadores mas sensibles de la evolución insatisfactoria de la misma.

¿Favorece la AR desarrollar otras enfermedades como el Lupus?

La asociación, conocida como síndrome de solapamiento, entre la artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes como el lupus ha sido debatida por muchos años. Se ha argumentado que las diferencias en el transfondo genético y los mecanismos que condicionan el desarrollo de ambas enfermedades hacen ambos procesos excluyentes.

No obstante luego han aparecido datos que cuestionan esta afirmación. El seguimiento de una población afectada por artritis reumatoide durante 25 años, ha mostrado que hasta el 15.5% de éstos reunían 4 o más rasgos o criterios para poder diagnosticar lupus. Este porcentaje está afectado por el doble de riesgo de mortalidad que los que no presentan estos síntomas. A la inversa, otros estudios, muestran que el 3.6% de los pacientes con diagnóstico primario de lupus, reúnen criterios para el diagnóstico de artritis reumatoide. Todo esto indica que la coincidencia de estas dos enfermedades puede ser mayor a lo que correspondería con el azar que como mucho alcanzaría el 1.2%.

La explicación de estas coincidencias de síntomas de ambos procesos seguramente obedece a la falta de especificidad de algunos de los criterios diagnósticos como pueden ser la poliartritis que comparten ambas entidades o la presencia de úlceras bucales o dermatitis que pueden ocurrir en relación con efectos secundarios de los tratamientos.

En líneas generales se considera que la coincidencia de ambos procesos se da como mucho entre el 1.5-2% de los casos siendo gran parte de este pequeño porcentaje diagnosticados como rhupus, entidad muy debatida, al presentar lesiones erosivas en las articulaciones propias de la artritis reumatoide y no la deformidad típica, aunque poco frecuente, de Jacoud del lupus, solo presente en aproximadamente el 5% de los afectados por esta última enfermedad y que consiste en la desviación articular en ráfaga hacia el cúbito de las articulaciones proximales de los dedos con el metacarpo, dedos en cuello de cisne y pulgar en Z.

Todo hace pensar que el rhupus es un tipo de paciente lúpico que desarrolla una artritis erosiva, quizá por coexistir anticuerpos de la artritis reumatoide que confieren ese riesgo, y no un paciente con artritis reumatoide que deriva en lupus.

La experiencia enseña que la presencia de artritis reumatoide hace muy poco probable la concurrencia del lupus aunque son dos procesos no excluyentes y que especialmente pueden aparecer juntos en ciertas familias con problemas de autoinmunidad que implican además de la artritis reumatoide y lupus, a procesos autoinmunes del tiroides.

¿Puede provocar la AR la aparición de rojeces/ronchas en la piel, fundamentalmente en la cara?

Claramente no. Entre las manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide más frecuentes se encuentran las lesiones cutáneas pero estas aparecen como nódulos subcutáneos en lugares de roce o presión o lesiones en la piel de las partes distales de los miembros en relación con daño vascular periférico inflamatorio que produce ulceraciones o extravasación de sangre, incluso gangrena.

Las lesiones faciales enrojecidas planas, conocidas como eritema, o sobreelevadas o ronchas, conocidas como pápulas, son propias del lupus eritematoso sistémico y menos frecuentemente del lupus crónico o discoide, y muy relacionadas con la exposición a la luz solar y que suelen respetar el ángulo que forma la nariz con los pómulos.

¿Tenemos que estar el resto de nuestra vida con medicación como Metoject, Prednisona, etc ?

En la actualidad, no disponemos de un tratamiento curativo, pero sí múltiples tratamientos que consiguen parar la evolución de la enfermedad y mantenerla inactiva, evitando así las secuelas de la inflamación persistente. El tratamiento de la artritis reumatoide incluye medidas generales (no medicamentosas) y tratamiento farmacológico. El tratamiento de la artritis reumatoide con fármacos incluye dos grupos:

1) Fármacos para aliviar el dolor y la inflamación a corto plazo.
Son útiles para bajar la inflamación y sobrellevar el dolor del “día a día”, pero no sirven para modificar la evolución de la enfermedad a largo plazo. En este grupo están los llamados antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, dexketoprofeno, naproxeno… y los glucocorticoides como la prednisona, que se administran únicamente en momentos de inflamación articular o en épocas de mayor dolor, y se retiran cuando mejoran estos síntomas.

2) Fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad (FAME).
Estos medicamentos no sirven para tratar el dolor en un momento determinado, sino que actúan haciendo que la actividad de la enfermedad a largo plazo sea menor. En este grupo encontramos FAMEs convencionales como metotrexate, lefluunomida, salazopirina, cloroquina, azatioprina y FAMEs biológicos como infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab, abatacept, tocilizumab o rituximab. Estos tratamientos sí es necesario mantenerlos a muy largo plazo, con seguimiento estrecho por su reumatólogo, con analíticas, y pudiendo en todo caso ajustar la dosis si existe buena respuesta.

Al ser una enfermedad del sistema inmunitario, ¿Puede ser un desencadenante para padecer otras enfermedades?

La artritis reumatoide puede producir síntomas por su afectación fuera de las articulaciones, como por ejemplo, fiebre inexplicable (sin infección ni otra causa que la justifique), cansancio, hormigueos en manos o pies, ronquera mantenida sin tener catarro, sensación de falta de aire, tos continua, dolor en el pecho o los costados. En algunos pacientes, también se asocian otras enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren, en este caso secundario, que justifica que los pacientes presenten sequedad de boca y ojos. En la piel, pueden aparecer nódulos reumatoides, que son abultamientos duros que aparecen en las zonas de roce (codos, dorso de los dedos, zona del talón…).

¿Es una enfermedad degenerativa solo con el paso del tiempo o se desarrolla con brotes?

La Artritis Reumatoide es una enfermedad que cursa en forma de brotes, sólo con la instauración de un tratamiento modificador de la enfermedad se podrá disminuir la frecuencia y la intensidad de los brotes, llegado incluso a evitar su aparición en algunos casos. La inflamación articular mantenida, o el haber presentado numerosos brotes de gran intensidad, puede dar lugar con el paso de los años a un daño articular que puede producir deformidad de las articulaciones y limitación de los movimientos.

¿Cabe la posibilidad de que pierda la movilidad total?

En la actualidad, gracias a los nuevos tratamientos disponibles, se ha conseguido cambiar la historia natural de la enfermedad, y los casos de pérdida total de la movilidad son muy excepcionales, se encuentran en claro descenso y cada vez se observan menos. Si la inflamación articular persiste puede acabar dañando los huesos, ligamentos y tendones que hay alrededor. La consecuencia será la deformidad progresiva de las articulaciones y la reducción de la movilidad articular, lo que puede llevar al paciente a un cierto grado de discapacidad para hacer algunas tareas de la vida diaria. En algunos casos rarísimos, en los que no se ha cumplido el tratamiento de forma correcta durante mucho tiempo, y existe una especial persistencia de los síntomas o una gran actividad de la enfermedad difícil de controlar, se puede llegar a la anquilosis total de una articulación, es decir, a la rigidez, en especial de manos, pies, o codos.

¿Es la A.R una enfermedad hereditaria?

La causa de la artritis reumatoide es desconocida, pero sí existen algunos factores que predisponen a desarrollarla. Uno de estos factores es el genético, esto no quiere decir que sea una enfermedad hereditaria (que pasa de padres a hijos) sino que existen ciertas variantes en algunos genes que predisponen a presentarla, y esto justifica que en algunas familias haya varios casos.

¿Existen medidas preventivas?

Además del factor genético, existen otros factores que aumentan el riesgo de padecer artritis reumatoide que sí podemos controlar, como son el tabaco y las infecciones de la boca. El componente genético no se puede evitar ni controlar, pero otros, en especial el tabaquismo, que tiene un gran papel en el desarrollo de la enfermedad, debe ser completamente evitado por el paciente.

¿Habrá cura para la enfermedad?

Primero tendríamos que definir a qué le llamamos cura; en la inmensa mayoría de las enfermedades crónicas (no solo las reumáticas) no se consigue la vuelta a la normalidad absoluta. Es poco probable que a muy corto plazo se consiga una cura de la enfermedad, ya que se trata de una enfermedad autoinmune en la que el propio sistema inmunitario del paciente crea anticuerpos contra las articulaciones. Sin embargo, los tratamientos que se están desarrollando en la actualidad tienen como principal objetivo que los pacientes se encuentren de forma permanente en fase de remisión (sin signos de actividad) para que puedan llevar una vida activa.

¿Habrá tratamientos biológicos asequibles, tanto económicamente hablando como sin provocar secuelas en el paciente?

Desde el punto de vista económico, en el último año han aparecido los llamados “biosimilares” (fármacos con la misma composición, dosis, vía de administración, eficacia y seguridad que el fármaco de referencia), los cuales presentan un precio considerablemente menor al fármaco de referencia. Sin embargo, son producidos por síntesis biológica, es decir, se obtienen a partir de un organismo vivo, por lo que su precio siempre será mayor con respecto a los fármacos producidos por síntesis química.

En cuanto a las consecuencias de estos tratamientos, si bien este mecanismo de acción puede podría reducir la capacidad del paciente de hacer frente a las infecciones cotidianas o a la detección y eliminación de células malignas, los estudios epidemiológicos han demostrado que la vigilancia estrecha ha conseguido minimizar este riesgo y garantizar una seguridad que inclina la balanza hacia el uso de estos fármacos cuando la indicación está establecida.

¿Cuál es el tiempo óptimo de las prótesis en general y de la cadera en particular?

La duración de las prótesis artificiales dependen de numerosos factores, como son el estado del paciente, el nivel de actividad y el peso, así como la precisión de su colocación durante la intervención. Las prótesis actuales, tanto de rodilla como de cadera, están diseñadas para durar por lo menos unos 15/20 años.

¿Se está investigando en la creación-fabricación de prótesis?

Continuamente se está investigando en la creación de nuevos materiales que no generen rechazo por parte de nuestro organismo y que sean permanentes. Actualmente se está estudiando la creación de una prótesis a medida mediante la técnica 3D, con un material biodegradable combinado con cartílago fabricado con células madre del propio paciente. El segundo objetivo de estas prótesis es acabar con el dolor de la zona y frenar el avance de la artritis, y de este modo ofrecer una mejor calidad de vida.

¿Es la alimentación un suplemento para mejorar la enfermedad?¿Si fuese así, quien es el profesional que debe informar?

En estos momentos no se conoce con exactitud si la alimentación juega un papel en el desarrollo de la artritis reumatoide y en su evolución. Parece, aunque no está del todo claro, que determinados alimentos como el aceite de oliva, aceites de pescado, frutas y vegetales pueden tener un cierto efecto protector. Por otra parte, la ingesta de estos alimentos tiene efectos beneficiosos en otros aspectos de la salud, por lo que independientemente de su papel en la artritis reumatoide, deben incluirse en cualquier dieta.

¿Qué ejercicios debería realizar para mejorar mi salud si tengo AR?

De forma general, te aconsejaría que realices una actividad física que te guste y te motive; esto es lo principal, porque por muy beneficioso que pueda ser un deporte concreto, si no te gusta dejarás de hacerlo antes o después. Baile, natación, hidroterapia, Pilates, pádel, yoga, bicicleta… Hoy en día hay muchísima variedad de ejercicios. Importante que sean ejercicios de tipo cardiovascular, de intensidad media y duración de aproximadamente una hora, y mucha precaución cuando tengas un brote.

De forma más concreta, dependiendo de las articulaciones afectadas por la artritis, habrá ejercicios que te sienten mejor o peor. Por ejemplo, si los pies están afectados, podrían resultar dolorosos los ejercicios que tengan saltos, como zumba, aerobic o algunos tipos de baile. Igualmente, dependiendo de tu grado de afectación, podrás aguantar más o menos tiempo realizando dicho ejercicio. Por ello es recomendable que acudas a un fisioterapeuta que valore el estado de tu enfermedad y te pueda aconsejar más exactamente el tipo de ejercicio que más te puede beneficiar.

Para tener un poco más de información general acerca de lo beneficios del ejercicio físico en AR, te recomiendo que leas este artículo que escribí para LIRA sobre este tema.